事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H017235BF3312901F
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
私は日勤帯で当患者を受け持った。この患者は手術当日であり、手術患者を受け持つのは2人であったこともあり、緊張し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0205837177B7BD44
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
側注作成時に医師の手書き指示書を見ながら看護師二人で作成していたが、フロセミドと生理食塩水をミキシングしたとこ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05C27278C78C62FE
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
内視鏡的腰椎後方除圧術を受けた患者。翌日に頓用で5回分のロキソニン・ムコスタの処方があり、朝食後に渡されていた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H069DAED329959763
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
輸液ポンプアラームが鳴りご本人よりナースコールあり、訪室すると輸液終了していた。速度設定を22ml/hとなって...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06CAE2DDED0AF4DD
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
外泊中にバクトラミンを指定曜日以外にも飲んだかもしれないと患者から報告があった。確認すると1回分2錠不足してい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08388C4DE596615C
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
不安定狭心症で入院中の患者。入院前内服薬を自己にてコントロールして内服されていたため、入院当初は看護師管理にて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08B4C577799C951D
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
右胸部に10.5mgのデュロテップパッチ貼付中であり、20時ラウンド確認時貼付してあったが、6時ラウンド時に貼...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09C79EE2BDC1AD39
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
左橈骨尺骨遠位端骨折で骨接合術施行。既往に糖尿病あり内科医の指示で手術日より内科薬すべて中止、インスリンで管理...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09EDF8F62A78A4F6
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
心不全加療中の患者。アロプリノールが中止の指示がでており、内服中止していた。8日後の処方分からアロプリノールも...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H131377409BF89607
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
喉頭癌術後で放射線療法後、声帯開放不良となり気切造設された患者。本人で喀痰できるが看護師でも吸引施行していた。...