事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
22件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05B1166C401F269F
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気管内挿管管理中の児。経管栄養を実施している。４時のミルク前に左側臥位に体位を整えると、モニター上ＳｐＯ２＝７...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14F72479AC9FCEF8
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1677779D136FC796
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
タルセバを自己管理している患者の内服確認を、６時から予定していたが、他患者の処置があり、６時に確認できず７時前...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2D09B175A03405E1
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
喉頭癌の患者、２日前にレティナ11×24ｍｍに交換していた。ラウンド毎にカニューレに緩みないか（指１本分程度）...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3400FA92898B379F
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
4時他のスタッフが訪室した際、点滴が200ml／2h程度で滴下していた。2時のラウンド時は40ml／hで滴下し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H405B55F6F63FD12D
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
CHFにて緊急入院の患者。末梢ラインよりメイン投与中。採血上K値低いため、DrよりメインにKCL40mEq混注...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H48ADA09D05010991
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
主治医はユーエフティー顆粒１００が調剤されずに１包１００ｍｇの状態で病棟へ上げられていると思い（１包１００ｍｇ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6941BE39DE346C6C
報告年:
2012
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
自己管理薬の眠前薬を飲み忘れたと4時に看護室に患者が報告に来た。確認すると、自己管理薬チェック表がチェックされ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7991A79D84B88016
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
バックバルブマスクの組み立て違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8D67E44F9297FD39
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
経管栄養の患者に、他患者の内服薬（抗パーキンソン薬・抗凝固薬）を投与してしまった。１時間ほどして投与した薬袋を...
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