事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CCDF8D5CA3DE064
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は胃癌術後で腹膜播種・癌性腹膜炎・腸管穿孔状態で腹満、腹痛の訴えが多く、不眠もあった。サンドスタチン・フェ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H113651B1EE2CEA72
報告年:
2012
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
21時「４‐５日前よりお腹がはる。便が最近すっきりでないからかもしれない。自宅で様子みていいか」と病棟へ連絡あ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H160E586434CF5B8C
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
フローランのCADDポンプの設定（リザーバー容量の）リセットがされてなく投与済みと表示されアラームが鳴っていた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H299A5BF32247AC90
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
双胎妊娠で帝王切開術を行った患者。術後心電図とＳｐｏ２モニター装着の指示があったが、日勤で心電図モニターが装着...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4B85E57AAF2EA8ED
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ドブポンシリンジの残量アラームがなり確認するが、残量はあるため、シリンジポンプを確認したら押子がつばにはまって...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5D6107E06F611867
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持続点滴中。点滴終了を知らせるナースコール有り。24時間の投与指示であったが、9時間半で終了した
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H607A39F209AA165F
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
既往に肺高血圧症ありワーファリン内服中。イレウスの診断で緊急入院となり内服できないため持続点滴ヘパリン投与とな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6F0D21FC6A4F09EE
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
時間薬の投与時間の間違い。 抗生剤の種類が変更となり、変更後の初回の投与。初回投与が12:50であったため、以...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7155F16785162FD4
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
【内服薬の患者間違い】８００ｇ台で出生の超低出生体重児。現在保育器内収容中。栄養は、ミルクを１２ｍｌ／回×１２...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7F460AA600E489CB
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心電図モニター患者装着間違え。アブレーション治療翌日の患児。日勤看護師が十二誘導心電図検査の為、送信機を外して...
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