事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
42件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05C267AAAAC4E8FA
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
癒着性イレウスにてイレウスチューブ挿入していた患者イレウスチューブ留置抜去後4日より食事開始となり持参薬も開始...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0671FA8C5FBBBFA0
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
６時間で投与予定の点滴が２時間で急速落下した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13127EEF3CB1F2F8
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
くも膜下出血発症し翌日にクリッピングＯＰＥ施行した患者。手術後８日目に転棟された患者。転棟翌日の点滴オキリコン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H163E8C8DA280B58B
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜勤務者が明日の内服確認時、夕食後の服薬が残っているのにきずく。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18C7263C3B5BCBE5
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
シグマートの溶解が生理食塩液での溶解指示であったが、蒸留水による溶解であることを次勤務者にて指摘される。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H21ED9243295B4730
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1時30分、朝の内服薬を準備時に４日前から中止になっていたノルバスク、メインロールが継続されていたことに気づい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3241778E5CA6C47C
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
弓部大動脈瘤人工血管置換術しており、ヘパリン化開始輸液ポンプの管理自己にて可能。7日後に結腸切除術施行。骨盤低...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H36036BCD18519910
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
長日勤の申し送り時点滴の確認で「生食単身で40ml/H」と申し送られ確認した。夜間注射指示実施票と指示コメント...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H38E8C2C5BFA7AC66
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
クモ膜下出血の患者、内服でタケプロン１錠夕が２日分処方されていた。ＰＤＡを使用し内服投与したつもりであったが、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H483785EDDC2BA79C
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜に交換する持続点滴に混注するブドウ糖５０％２APが、未使用のまま注射カートに残っているのを日勤帯の看護師が...
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