事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
198件

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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H001A4BF325DBCBEB
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
夕食摂取後に内服確認へ伺うと、妻より昨日から処方になっているビオスリーを1回2錠内服だったんですけど昨日だけ1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H004A26C68FBA0ADF
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
セフゾンカプセルを朝食後分の内服忘れ。朝食後の内服確認のために訪室すると授乳のために不在であった。再度内服確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02B5E9D53627D23C
報告年:2012
事例の概要:検査
事例の内容
MRI検査前チェックを行い患者を移送したが、ヘアピンが3本残っていたのを放射線技師が発見した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05B1166C401F269F
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
気管内挿管管理中の児。経管栄養を実施している。4時のミルク前に左側臥位に体位を整えると、モニター上SpO2=7...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06F71127D217757B
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
準夜勤務引き継ぎ時、大きなリーク漏れの音がしていた。回路を確認するとプロキシマールポートのリーク音であった。コ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09EDF8F62A78A4F6
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
心不全加療中の患者。アロプリノールが中止の指示がでており、内服中止していた。8日後の処方分からアロプリノールも...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AF16150136786F6
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食のためナースステーションへ車椅子で移動。カウンターには他患者(5人)並んで食事を摂取していた。 1番左側に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B8B36DE2A2143C3
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
シグマートの持続点滴の更新分をミキシングしようとしたところ、シグマートが病棟内に在庫がなく、薬品請求を看護助手...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BAEE489C83D40FE
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
CCUより転室となったPt。転室時ハンプのみ点滴していたため、点滴確認をCCUスタッフと共におこなった。 その...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CCDF8D5CA3DE064
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は胃癌術後で腹膜播種・癌性腹膜炎・腸管穿孔状態で腹満、腹痛の訴えが多く、不眠もあった。サンドスタチン・フェ...