事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
286件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00B8802033B4678D
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フィニバックスを側管よりつなぐ際、５Ｒを確認しＰＤＡ認証を行ったが最後の実施ボタンを押さずに投与した。その後他...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0169433E2F0478BA
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
間質性肺炎で加療中の患者。日勤勤務終了時に処方チェック実施。その際、昼のピレスパが処方未実施であり無投薬に気づ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0231D27969F8DFD0
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肺がんで、疼痛コントロールをおこなっている患者。オキシコンチン5mgを朝2錠、昼1錠、夕1錠で内服していた。 ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H049EFA7AD7D45EA4
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
準夜帯で明日の朝からアルダクトン2錠朝夕分2で開始の内服が上がってきた。受け持ち看護師はそれをカート内に朝2錠...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05A8A49D6E617FAB
報告年:
2012
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
【自己管理薬】自己管理薬の残チェックを行うと、昼内服のクラビットが２日分不足していることを発見。患者へ問うと、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06D654E9560D7825
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
6時に10時から行う腹膜透析の保温をはじめた。タ゛イアニールＮ PD4「1．5」UVツインの1500を保温する...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H071BB2474058D82B
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
小腸腸間膜脂肪肉腫再発のため、化学療法開始予定であった患者。 前日22時からソルアセトＦ1000ml投与の指示...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07D57E0B46C71A71
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
子宮頚癌のため、広汎子宮全摘出術、骨盤リンパ節廓清術後１５日目の患者であった。現時点では、全身状態は安定してお...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0823347BD697B0EC
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
入浴前に酸素ボンベの残量を確認すると黄色ゾーンの３を示していた。直前に入浴したパラパック装着患者が残量５→３で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H082F31007EE40FD6
報告年:
2012
事例の概要:
その他
事例の内容
16時50分患者に変わりがないか確認のため訪室。患者から「昼の固定インスリンを打つのを忘れた。」と言われ、11...
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