事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00D30DF93B7E197C
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
自己管理薬の過剰摂取。 他院より持参した薬の残数が予定より早くなくなった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0128A16A94A7064D
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
接触予防策で環境整備用の0.1%次亜鉛酸を、患者が手指に使用していた。皮膚症状の出現はなし
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H020E9E1FAC0AE81C
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕分の配役時に夜勤帯の看護師が、薬箱に昼食分の薬が配薬されていないことを発見した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02F31E8CFAE45182
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院時から持参薬残数がバラバラであった。自宅で自己管理が出来るようにと毎日トレーニング、からチェックするように...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04678D922645D1B2
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
眠前の血糖値が194であったので、医師に報告が必要であったが、食前のインスリンスケールの指示で注射をした
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H069A0130FCCE2790
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
18時、医師からソルコーテフ500mgと生食100ml施行の口頭指示を受けたA看護師は、カートからソルメルコー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0837F64DADBB86A1
報告年:2012
事例の概要:輸血
事例の内容
前置胎盤の出血による緊急帝王切開術時、貯血していた自己血をオーダーした。しかし医師がオーダーに不慣れであったこ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H089C9ABDBA70B993
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
当日朝より開始薬。大建中湯6包/分3で処方されていたが、1回に1包のみ内服していた
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08B4C577799C951D
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
右胸部に10.5mgのデュロテップパッチ貼付中であり、20時ラウンド確認時貼付してあったが、6時ラウンド時に貼...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0994771DA4087B04
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
ナースステーションにて当事者が下痢の患者様の下剤を抜きパソコン台上に置いておいたところ、患者がそれを手にとって...