事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00424789D13BCA57
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
TKA手術予定の患者だった。患者はメグルコを自己管理で内服していた。手術前の指示で、手術前日よりメトグルコ中止...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02935C66925B4D83
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
アトニン1単位がウテメナールの処方に入っていた
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H042ABD91E3EE4C47
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
中咽頭癌で右頬から頚部にかけて疼痛あり、オキシコンチン60mg/日を内服し疼痛コントロールしている患者。15時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0432A8FDF22CB3A8
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
19:30頃、看護師が訪室すると、本人から、夕食後に朝食後薬(プラビックス錠75mg×1錠・ランソプラゾールO...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0545BCBA7A7E14AE
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
TPNラインから前後で生食をフラッシュし、抗生剤を投与中の患者。別患者の部屋で処置中、抗生剤終了のアラームに対...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H061ECD70B9B90AC4
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服管理をしていた患者。 夜勤帯で血圧が低くふらつきや嘔気があるという訴えがあり、主治医に黄棒で連絡していた。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06368849D48F998F
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
朝の検温で血圧が普段より約20mmHg低かった。患者に要因を確認したところ降圧薬の追加内服をしたかもしれないと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0671FA8C5FBBBFA0
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
6時間で投与予定の点滴が2時間で急速落下した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0682882130F3A244
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
23時 14時から腰椎ト゛レナーシ゛が+10cmH2Oに変更となっている指示簿指示を見つける。指示受けされてい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06CAE2DDED0AF4DD
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
外泊中にバクトラミンを指定曜日以外にも飲んだかもしれないと患者から報告があった。確認すると1回分2錠不足してい...