事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
25件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00C95BD63B2F2936
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
整形外科の骨接合手術で，業者器械が当日持ち込みになると前日に連絡を受けた．手術開始が，朝一でないと予定表で確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E9052946D0EB704
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
極性をユニポーラペーシングからバイポーラペーシングに変えたところ、ペーシング出来ず、アレスト状態になった。極性...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14E836CEDFBD0BD5
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
装置点検時に、警報は鳴るが設定した陰圧で装置が自動停止しない。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C93EA53C44BE445
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
児は気管内挿管をしており、ニューポートの人工呼吸器を使用していた。日勤帯は呼吸状態が安定していたため、人工呼吸...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E32025EBD0F3387
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
基剤２０ｍｌ／Ｈの指示が、指示書上では１４時に指示止めされていたが、モニタリング上では指示止めされておらず、正...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2127135EFD3A3B12
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
18:50頃に人工呼吸器(以下、サーボ)の動作不良について連絡があり、臨床工学技士（報告者）が対応にあたった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3100B5AC0F46F446
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者は外回り看護師であった。患者入室前、保温マットを３６℃に設定し、確認した。挿管後、挿管カートを麻酔機の隣...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H32CC0051A13D4978
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１３日に１６日に使用する内視鏡カメラについて臨床工学技師から当日セット置き場に届くと報告があった。 当日の朝器...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5F026EFBC26457F2
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析室から病棟へ患者ベッド移動中、酸素ボンベが滑り落ち、ブレンダーの一部が破損した。 2L酸素投与注であったが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H65BD90990C82B5D3
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
使用中のレスピレータが突然停止した。
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