事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
8件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14E836CEDFBD0BD5
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
装置点検時に、警報は鳴るが設定した陰圧で装置が自動停止しない。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E32025EBD0F3387
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
基剤２０ｍｌ／Ｈの指示が、指示書上では１４時に指示止めされていたが、モニタリング上では指示止めされておらず、正...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H45196AB68A4C702F
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
20時の点滴残量の確認の際には、シリンジについたCカニューラとAカニューラは接続していた。しかし、その後20時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7E49DF06029D5D78
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術室で患者の麻酔導入後、医師がベッドと牽垂頭位（馬蹄）が合わないことに気がつき、麻酔医、耳鼻科医師２名、看護...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB8F345E4BA9F2927
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器の呼気側にバクテリアフィルターではなく人工鼻が接続されていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCCA6249D415A8E5E
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
初産婦で分娩遷延し、回旋異常で緊急カイザーとなった。保育器・インファントウオーマーを、手術室へ運んだ。深夜勤務...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEB90A5ACE667E35B
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
NSが午後透析の患者のダイアライザーを準備し、CEのAが組立て、プライミングを開始した。 その後CEのBが後を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEDF964C13F63DF8B
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
SPO2を心電図モニターを使用し、計測をしている患者の、体位変換を行った。患者の足に、モニターを付けており、体...
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