事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
17件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H124FF729F55A1C5D
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
肺癌術後再発の患者は、COPDの既往があり、酸素２L鼻カニューレで吸入していた。１０時頃、呼吸器内科外来から患...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1ACEF31311814985
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
入院時の食事オーダーは減塩・軟菜・全粥となっていた。アナムネ聴取にて、鯖アレルギーと本人より情報あり、その日の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H35593829A9B1B327
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
順夜勤務時、セミナイト患者使用後の機器洗浄時、除水ポンプ異常発生。除水ポンプ異常の多くは、ポンプシリンダーのU...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3827D784307B59DF
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
朝、電子カルテで情報収集時していた。医師の経過記録欄を見ると当日にＣＧＭを終了にする内容の記録があり、私は「今...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4C2B46823B675A1F
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術室８番にてポータブル撮影後に管球を片付けようとしたところ、注意不足により管球が無影灯の取っ手部分に当たり、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4CBC1E6D4A63A40A
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
準夜勤帯で患者の使用している輸液ポンプに点検を知らせるランプが点灯していたため０時に輸液ポンプを交換した。２時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5B1B95CF180CC06E
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
フサン３Ｖ＋生食５００ｍｌを輸液ポンプ使用し、２１ｍｌ／Ｈで投与している患者。前日の２３時３０分頃に夜勤者にて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H81FF5B1FD5A43E46
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
クリーンホール業務で翌日分と明後日分の手術準備をする為にコンティナ準備確認表で確認し、物品一覧の文字自体にレ点...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H82C745EBB4E5DF4D
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
前立腺癌密封小線源永久挿入治療の準備を清潔操作にて行っていた。小線源パックを開封し、滅菌手袋を使用して物品を台...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8970A262040EA4C0
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
血液透析の開始操作の介助についていた。回路を接続する際に、脱血側と返血側の回路を逆に接続してしまい、逆に接続し...
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