事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00C95BD63B2F2936
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
整形外科の骨接合手術で,業者器械が当日持ち込みになると前日に連絡を受けた.手術開始が,朝一でないと予定表で確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10B7A05EB67207CC
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
頭部に10カ所のナビゲーションを装着した患者がCT検査に出棟することとなった。ナビゲーション10カ所剥がれない...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H124FF729F55A1C5D
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
肺癌術後再発の患者は、COPDの既往があり、酸素2L鼻カニューレで吸入していた。10時頃、呼吸器内科外来から患...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14E836CEDFBD0BD5
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
装置点検時に、警報は鳴るが設定した陰圧で装置が自動停止しない。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3100B5AC0F46F446
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当事者は外回り看護師であった。患者入室前、保温マットを36℃に設定し、確認した。挿管後、挿管カートを麻酔機の隣...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H39F6E837614A11F8
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
呼吸不全で入室した7ヶ月の児。入室時よりエビタXLに加温加湿器を使用した小児用の呼吸器回路(ディスポ)を組み立...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H40650C22546D420F
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
夜勤帯で婦人科腹腔鏡下手術後の患者を受け持った。術後3時間の検温時、ウィズエアーの動作確認を行わなかった。その...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H419C2FBEFC1FB172
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
9時30分ころ「モニターが外れてしまいました」とコールあり訪室。右母趾爪に装着した。今まで装着されていた左母趾...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H45F94230E144B7CF
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
リハビリ往診時、端坐位練習を実施しようとリモコンでベットを降げた。すると、ベッドのフレームとフレームの間に、ベ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H46A4090A1C0528B2
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
21:22Spo2モニターを装着しようとしたところ、左母趾背側に直径5mm程度の円形の発赤を発見。糜爛はなし。...