事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
19件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D602F8A5F558197
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
挿管患者、人工呼吸器につなごうとした際に、TVが全く入っていないことに気づいた。人工呼吸器を確認するとテストチ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20B59D94085FB4D5
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
経鼻で酸素３Ｌ／分投与している患者をストレッチャーにて酸素ボンベをつけて検査に出頭した。帰室時酸素ボンベが空に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3100B5AC0F46F446
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者は外回り看護師であった。患者入室前、保温マットを３６℃に設定し、確認した。挿管後、挿管カートを麻酔機の隣...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H32CC0051A13D4978
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１３日に１６日に使用する内視鏡カメラについて臨床工学技師から当日セット置き場に届くと報告があった。 当日の朝器...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3A43E6941DD06146
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＣＴ検査が終了し、検査台の下に車椅子の一部が入っていることに気づかず、放射線技師が検査台を下げた。検査台の下に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H419C2FBEFC1FB172
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
９時３０分ころ「モニターが外れてしまいました」とコールあり訪室。右母趾爪に装着した。今まで装着されていた左母趾...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4309EBD1D7491CF1
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
勤務開始時に人工鼻で酸素投与している挿管中の患者の酸素流量を確認していなかったことに２０時の巡視で気付く。流量...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H46A4090A1C0528B2
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
２１：２２Ｓｐｏ２モニターを装着しようとしたところ、左母趾背側に直径５ｍｍ程度の円形の発赤を発見。糜爛はなし。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4DFFEBBB4D0986DF
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
骨髄移植後にギラン・バレー症候群を発症し，現在人工呼吸器からの離脱を図っており，スピーチバルブで呼吸訓練・発声...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H510E0722E87435AA
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
まもなく帰室するオペ後の患者の病室で、人工呼吸器の始業点検が途中の状態で放置されていた。引き継いで点検を行った...
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