事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10B7A05EB67207CC
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
頭部に10カ所のナビゲーションを装着した患者がCT検査に出棟することとなった。ナビゲーション10カ所剥がれない...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E32025EBD0F3387
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
基剤２０ｍｌ／Ｈの指示が、指示書上では１４時に指示止めされていたが、モニタリング上では指示止めされておらず、正...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H39F6E837614A11F8
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸不全で入室した7ヶ月の児。入室時よりエビタXLに加温加湿器を使用した小児用の呼吸器回路(ディスポ)を組み立...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H45F94230E144B7CF
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
リハビリ往診時、端坐位練習を実施しようとリモコンでベットを降げた。すると、ベッドのフレームとフレームの間に、ベ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H510E0722E87435AA
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
まもなく帰室するオペ後の患者の病室で、人工呼吸器の始業点検が途中の状態で放置されていた。引き継いで点検を行った...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9640A4E8F3FBC2AF
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
夜勤帯から日勤帯への勤務交代時と日中に、加温加湿器の電源に異常がない点は確認していた。しかし、気管切開の処置を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA7F3B8D26AE1EE2D
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
フィルターにて酸素投与中の患者に、アクアパックを装着したことで二重加湿をしてしまう。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB8F345E4BA9F2927
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器の呼気側にバクテリアフィルターではなく人工鼻が接続されていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC1DF07982B752C17
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
18時に血液ガス採血したところ、採血結果がPO2 70台だった。 確認したら酸素ボンベに酸素がつながったままで...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC627BEB74D5AEE8C
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
CHDFアラーム鳴り、見ると「電源異常」でありコンセントを確認すると、斜めになっていた。しっかり奥まで差し込み...
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