事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
61件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H094E26F211C4FAB8
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素療法を行っている受け持ち患者がデイルームへ行くため、車椅子に酸素ボンベをのせ、酸素ボンベにて酸素投与を行っ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D602F8A5F558197
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
挿管患者、人工呼吸器につなごうとした際に、TVが全く入っていないことに気づいた。人工呼吸器を確認するとテストチ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C93EA53C44BE445
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
児は気管内挿管をしており、ニューポートの人工呼吸器を使用していた。日勤帯は呼吸状態が安定していたため、人工呼吸...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2127135EFD3A3B12
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
18:50頃に人工呼吸器(以下、サーボ)の動作不良について連絡があり、臨床工学技士（報告者）が対応にあたった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H29271C11C1D6B91C
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者のベッドのシーツ交換をするため、患者に車椅子に移動するよう声をかけた。患者が車椅子に乗ろうと立ち上がった際...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H296016A5B8775B37
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
経鼻酸素２LからNIPPVへ変更の指示あり。NIPPVに変えた後、酸素を流さなかったため、SPO２低下。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H353162867FB7C995
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
破損。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3827D784307B59DF
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
朝、電子カルテで情報収集時していた。医師の経過記録欄を見ると当日にＣＧＭを終了にする内容の記録があり、私は「今...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H40650C22546D420F
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
夜勤帯で婦人科腹腔鏡下手術後の患者を受け持った。術後３時間の検温時、ウィズエアーの動作確認を行わなかった。その...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H419C2FBEFC1FB172
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
９時３０分ころ「モニターが外れてしまいました」とコールあり訪室。右母趾爪に装着した。今まで装着されていた左母趾...
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