事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAABA2DF44D205DAF
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
2時間ごとに看護師が、点滴の流量チェックを行っているが、その際中心静脈に挿入中の点滴の進みが悪いことが発覚した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5E5373A5AE764D9A
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
穿刺時に静脈より穿刺すべき所を動脈から穿刺した。その後、機械との接続時に静脈側のチューブを受け取り、そのまま接...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB68028CE0C9134C8
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
眼科の手術を行う全身麻酔を行う患者で、病棟から申し送り時、チェック欄に装着品は何もチェックされていなかった。 ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB1E64F7A10CF70A4
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
大腿骨転子部骨折の骨接合中に頚体角130°のインプラントを使用するつもりで用意したが、125°のデバイスにつけ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7405B502970839FD
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
入院後初めての入浴でありミニトラック挿入中の患者であったため入浴方法についてリーダー看護師へ確認しにいった。患...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H82C745EBB4E5DF4D
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
前立腺癌密封小線源永久挿入治療の準備を清潔操作にて行っていた。小線源パックを開封し、滅菌手袋を使用して物品を台...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3827D784307B59DF
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
朝、電子カルテで情報収集時していた。医師の経過記録欄を見ると当日にCGMを終了にする内容の記録があり、私は「今...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC9573131C35BC0BF
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
腰部脊柱管狭窄症にて椎弓形成術3日目の患者。JVACドレン留置中。4時頃ナースコールありと「トイレにいくために...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3100B5AC0F46F446
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当事者は外回り看護師であった。患者入室前、保温マットを36℃に設定し、確認した。挿管後、挿管カートを麻酔機の隣...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEDF964C13F63DF8B
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
SPO2を心電図モニターを使用し、計測をしている患者の、体位変換を行った。患者の足に、モニターを付けており、体...