事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06A2B98B3ABCD87F
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
起床時フォサマック内服あるため、内服の声掛け行うと、「昨日飲んだ。1日早かった。」と話され内服間違えを発見する...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H15FBA7254A245757
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
1日毎に内服している内服薬が1日分不足しているのを発見し、患者に聞くと飲んだかどうかわからないとの返事であった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16E24FE949CF3976
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
準夜帯でラウンド時に母から寝る前の薬は何時に飲ませたらいいか聞かれたが、内服している薬は食後3回であるため母に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1FDA5625E2DC3C33
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
肺癌疑いで気管支鏡検査目的で入院の患者。内服は自己管理している。血性痰認めており、入院後にアーツェー錠・リカバ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H202BB07F507D70AE
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
入院時に、内服薬の自己管理ができるかどうかを検討して、看護師管理にすることに決まり、患者のところへ行くと血糖降...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H26B8915FD2B14D90
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
訪室した際患者より「1錠飲む薬を間違えて2錠飲んじゃった」と報告あり。朝夕1回1錠内服のテオドールを夕食後2錠...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2DFF587CE4E7ED6F
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
看護師は家族(娘)から「患者が義歯洗浄剤を服用した」と報告を受ける。患者は、外用薬の薬袋内に義歯洗浄剤を入れて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H354A95641D81768F
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
過剰投与。腰部脊柱管狭窄症にて腰椎椎弓形成術後の患者。セレコックス、サイトテック2錠分2を処方されており、自己...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H35A37D9691ABEDCF
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
(自己管理薬) 本日手術予定のため、持参薬の1包化された薬袋の中から、中止薬(ダイアート、プラビックス)を除去...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3676CC4BA2BC4414
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
夕食後の自己管理の内服薬を確認すると、「プロマックDが明日からない」と話される。プロマックは残がなく、4錠足ら...