事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02E57CF817000201
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
胸部異常陰影の検査目的で午前中気管支鏡を施行。検査のため朝から絶飲食・内服中止中。検査後からセロクラール以外の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03190BC88147BC9F
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
転入当初から内服は朝のみである。2/21に退院予定。 退院に向けて2/11‐ 内服管理Cとして内服管理訓練中で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05660B837CF106A8
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
肝細胞がんに対して右葉切除施行した術後7日目の患者。8時からのメインの点滴をダブルチェックせずに、ミキシングし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H069DC765D055430E
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
長日勤の私はカレンダー管理の患者の夕食を下膳し、薬飲んで下さいね。と声かけした。その後確実に内服したか確認しな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0826D3E1BB9B4D47
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
胃管チューフ゛より経管栄養・内服注入している患者。朝方出勤にて内服の粉砕の機械に、朝のバイアスピリン錠100m...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08826E80B13BAEB5
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
外泊より帰院後に外泊中の内服確認を行ったところ、2日分の昼食前薬(ツムラ43六君子湯2.5g1包)、昼食後薬1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H093CEB88AB43273D
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後の内服確認時、配薬袋に夕食後の内服が残っているのを発見する。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0947B1A829FA73DD
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
DMのため、経口糖尿病薬内服中の患者。視力、聴力、記銘力の低下は年齢相応にあり。退院準備のため、薬の患者自己管...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B114A35909A0BF8
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
好酸球性肺疾患のためPSL30mg/day 7日間の内服が開始されていた。内服薬はカレンダー管理となっていた。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H147217A01A944F9A
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
払出注射の調剤時、薬剤とラベルの照合を怠った。鑑査者も発見できず、病棟へ搬送された。