事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
76件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H029B80BA40687DD4
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アンギナールとワーファリンを内服中の患者で、カテ後より中止していた内服を開始されていた。しかし、電子カルテ上の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C4A22EDD9ACD0E6
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
家族、児で管理していた持参薬のシングレアが前日になくなり、当日の夕から院内で処方した薬に切り替わる予定であった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C614C77918B598C
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＰＴＰＡ施行後、ＩＣＵへ入室した患者。ＤＭがあり、本人用ＢＳ測定器とヒューマログ・ランタスは病棟からおりてきて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CE9488F3B46CD24
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服自己管理の患者。アブレーション治療のためメキシチール内服中止の指示が前々日に出されていた。主治医は念のため...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H118D552735FB22F3
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患児は術後ICUよりピレンゼール1日1回投与されており、帰室後も同様に投与指示が出されていた。PIMSで出され...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1AF27374F5AA9920
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
粉砕調剤の印字が正しくされてなかった（ネオドパ、コムタンと入れるところカマになってしまっていた）。他患者の調剤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C3FA3AC462A0234
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
インスリン自己管理されている患者。今日の夕方からインスリンの種類と単位変更の指示が出ていたが、情報収集したのが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1CD66DA619918757
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
大腿骨転子部粉砕骨折にて手術後、救急病棟より転床されて来た患者さんを日勤で受け持った。 看護指示では、インスリ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F9EDFA3F8BE004E
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ケアに内服薬残確認が上がっているにも関わらず、内服自己管理患者の内服後残薬確認を行っていなかった。内服間違いは...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H29247236304428A5
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
CAS予定の患者。既往にDMあり、メトグルコ6錠分3で内服されていた。内服薬は自己管理されており、メトグルコを...
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