事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
117件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00275C83EA7AF1B0
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右眼、3週間後に左眼の手術を受けた患者。手術当日、夕食が終わって食後薬を準備するように自己管理中の薬袋を患者に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0165F4D134F62D2A
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食前に１日１回ランタス注ソロスターを３単位投与していた。看護師が確認し患者が自己注射を行っていた。患者本人の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0179B914A1C74F5E
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
12時半頃バージャー病で入院中の患者の0.028ｇモルヒネ塩酸水80ml×4 20ml配薬中、床頭台の環境整備...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05660B837CF106A8
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肝細胞がんに対して右葉切除施行した術後７日目の患者。８時からのメインの点滴をダブルチェックせずに、ミキシングし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H069DC765D055430E
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
長日勤の私はカレンダー管理の患者の夕食を下膳し、薬飲んで下さいね。と声かけした。その後確実に内服したか確認しな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07CBA075D1312B72
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
複数ある朝食後薬のうちバファリンのみ投薬し忘れた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08826E80B13BAEB5
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外泊より帰院後に外泊中の内服確認を行ったところ、２日分の昼食前薬（ツムラ４３六君子湯２．５ｇ１包）、昼食後薬１...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A6BD7D782D42C48
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術後指示で血糖降下薬の開始の指示がでたが、その後指示あるまで内服中止の指示が出た。内服再開の指示が出る前に、看...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C2BC6983D89F66D
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者に投与中のドルミカムを指示濃度より薄く作成し投与した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C4A22EDD9ACD0E6
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
家族、児で管理していた持参薬のシングレアが前日になくなり、当日の夕から院内で処方した薬に切り替わる予定であった...
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