事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00A461C58A9E2ABD
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
化学療法目的で入院中の患者。1週間分の処方を自己管理(袋から患者が内服を出して内服していた)していたが、残薬が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00B6AFFCE7D52AAF
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜間帯に重症患者の診察をDrに依頼し巡視をしていたところにDr来棟されたためあせり、点滴をつなぎ換えていた患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0165F4D134F62D2A
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食前に1日1回ランタス注ソロスターを3単位投与していた。看護師が確認し患者が自己注射を行っていた。患者本人の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0286D889298142C3
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬(抗糖尿病薬)
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H030BBECC567B312D
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
急性心筋梗塞の治療後にハートセンターに入室した患者を夜勤で担当した。翌日の朝から内服薬の投与が開始となっており...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0371F9767D25E7B1
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
SLE、腎機能障害にて精査目的で入院となった患者。入院後も腎機能悪化が進行しているため腎臓内科に対診し、連日様...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05642CC3560DD06F
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
転院が決まったため,2日前より薬を自己管理していた。昨日も飲み忘れがあったため,看護師指導のもと,準備をしてい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05660B837CF106A8
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
肝細胞がんに対して右葉切除施行した術後7日目の患者。8時からのメインの点滴をダブルチェックせずに、ミキシングし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07CBA075D1312B72
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
複数ある朝食後薬のうちバファリンのみ投薬し忘れた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08540E5795FDC605
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
14時頃、外泊のため薬を渡そうとすると外泊したはずの薬が残っている事に気付く。薬を渡し間違えた事に気付き、10...