事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0180383F89BB2E72
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗生剤を生食20mlで希釈する際、10mlのシリンジを使用して目いっぱい吸引して希釈した。実施前に他看護師に指...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01E9480CF1F0DD0B
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
ボルタレン禁の患者であった。術後、創部痛みあり、アナバン坐剤を使用した。15分後、手先の痺れ、上肢、下肢に発疹...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H021F6F40A3BDFF4D
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は直腸癌術後で肺と肝臓に転移あり、今回化学療法のレジメン変更の為入院されていた。前日にFOLFIRI施行さ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03FCAB8751E5C24A
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
低ナトリウム血症に対する補正のため処方しミルクに混ぜて胃管から投与した塩化ナトリウムが量が多かった。血ガスの検...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0642913CFE3F4D7F
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
悪性リンパ腫でメソトレキセートを投与予定の患者で、治療当日の朝8時にダイアモックスを250mg投与しなければな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0947B1A829FA73DD
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
DMのため、経口糖尿病薬内服中の患者。視力、聴力、記銘力の低下は年齢相応にあり。退院準備のため、薬の患者自己管...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A6BD7D782D42C48
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
術後指示で血糖降下薬の開始の指示がでたが、その後指示あるまで内服中止の指示が出た。内服再開の指示が出る前に、看...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AF1A14DB0D4647A
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
リーダーであり、受け持ち看護師よりピトレシン開始となることの報告を受けた。受け持ち看護師と共に指示と薬品をダブ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E2C048050404370
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
15時配薬時に、患者の配薬袋にフランドルテープが残っているのを発見する。患者に貼布しているフランドルテープを確...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0EDA0E20028463EF
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
頚椎症性脊髄症の患者で内服自己管理中。夕食時に、患者から持参薬の一種類がなくなると報告を受けた。当事者が残薬を...