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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF71195E5FFB02D1D
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
酸素10L投与し車いすにてCTへ出棟。CT撮影終了後、車いすの酸素残量が0を示していることに気づく。SpO29...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAA55FE84445CB4C5
報告年:2012
事例の概要:検査
事例の内容
MRCPの検査の為、病棟よりMR室へベッドで移動。バルーンカテーテルとイレウスチューブを挿入中だった。MR施行...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB9A3C5424BB90F58
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
上部消化管穿孔の患者に対して胃透視検査を実施。実施の際、患者のバイタルサイン観察のため、Spo2モニターを装着...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4A7E9E1DFD08ACD0
報告年:2012
事例の概要:検査
事例の内容
患者AのMRI・MRAの検査を行ったが、MRAのオーダーの中に直前に検査をした患者Bの画像を送信してしまった。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEB500FD3FEF88F56
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
造影検査を行うため、造影剤を注入していたところ、造影剤がコネクターより少量もれた。 寝台を少し動かしたためか、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6FD396ECF8151CDB
報告年:2012
事例の概要:検査
事例の内容
MRIの検査の電話連絡を受け、本人に説明したところ理解していたため行ってもらった。MRIのチェックは、本日の予...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB44F77C5BCA7720D
報告年:2012
事例の概要:検査
事例の内容
造影MRI検査のため、看護師が左肘よりルートを確保した。生食で押して血管内に入っていることを確認。患者も痛がる...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3A43E6941DD06146
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
CT検査が終了し、検査台の下に車椅子の一部が入っていることに気づかず、放射線技師が検査台を下げた。検査台の下に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2E8FFB026A02834E
報告年:2012
事例の概要:その他
事例の内容
MRI検査実施において、患者がコンタクトレンズを装着していたため放射線科で準備した保存用ケースと薬液を渡し、コ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H160C86AA62C27879
報告年:2012
事例の概要:検査
事例の内容
MRIの腰椎の検査を入院時緊急で行った。しかし入院後、違うDrから出来るだけ早くと最初撮影したのとは別の技師に...