事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6F4ED898D03E9190
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
注入時間に受け持ち児2人を緊急入院が入る直前に移動させていた。 呼吸器のベッド児と保育器の児であった。保育器の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H45196AB68A4C702F
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
20時の点滴残量の確認の際には、シリンジについたCカニューラとAカニューラは接続していた。しかし、その後20時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC7C6135FB5C523A2
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
横隔膜ヘルニア修復術後で、NO療法施行中の患児。日勤帯14時頃に医療ガスの業者がNOのボンベの補充に来た際、ボ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HABE5E8A1742CFCA0
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
横隔膜ヘルニア修復術後、NO療法施行中の患児。SAT低迷にて医師の処置介助についていたところ、17時28分に急...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAABA2DF44D205DAF
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
2時間ごとに看護師が、点滴の流量チェックを行っているが、その際中心静脈に挿入中の点滴の進みが悪いことが発覚した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDEA45928C39ECF0E
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
開放式保育器付属の酸素ブレンダー(FiO2 0.3、1リットルで経鼻酸素使用中)からコットへ移床したため、酸素...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFF4AEFA50BC379D8
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
保育器収容中で、保育器内酸素23%投与中の患児。ミルク開始前にオムツ交換を行い、オムツの計測のため一旦その場を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBDD0DB026FB0C380
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
2人の医師がクベースを移動してエコーの機械を使用しようとした際、クベースに装着されてない点滴棒にあたり点滴棒が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5CC80962B06549B4
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
29週3日超低出生体重児で出生した児。薬剤準備中、児の名前を声に出しながらWチェックのもと薬剤を注射器に吸って...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCEA718FE52736BAF
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
慢性肺疾患のため、30%酸素1Lを経鼻より投与する指示がでていた。使用しているブレンダーには3Lからしか目盛り...