事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
46件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFFF06C3E979D5A91
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
休憩交代をしていた。担当看護師よりプレドパが完了でアラームが鳴ったら切り替え法で交換して欲しいと言われていた。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAA26FCD479EAA306
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
頭蓋咽頭腫瘍に対して下垂体腫瘍摘出術施行し、術後多尿で経過しており点鼻薬デスモプレシンを定時に点鼻、尿量200...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18AD27953FB6C4E2
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
大動脈弁狭窄症兼閉鎖不全症に対しAVR施行した患者に対し、術後よりアンカロンを持続投与していた。 薬剤部よりア...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC627BEB74D5AEE8C
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
CHDFアラーム鳴り、見ると「電源異常」でありコンセントを確認すると、斜めになっていた。しっかり奥まで差し込み...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEF9C4D4E40569682
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
蒸留水溶解の薬剤を末梢ルートから投与した
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC7D7EBCF96CF73B6
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２０時に内服確認行い、両親に配薬した。内服準備中、手術前の児で抗凝固剤を内服していることに違和感を感じ、引き継...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE56C446FFF778A99
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
NOボンベの設置が斜めに傾いた状態であり流量計も同じく傾いた状態であった。他Nsに指摘されボンベを垂直に立てた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10B7A05EB67207CC
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
頭部に10カ所のナビゲーションを装着した患者がCT検査に出棟することとなった。ナビゲーション10カ所剥がれない...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD29954CAEF232C18
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
過剰投与
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03FCAB8751E5C24A
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
低ナトリウム血症に対する補正のため処方しミルクに混ぜて胃管から投与した塩化ナトリウムが量が多かった。血ガスの検...
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