事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H397F401822B661AA
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
食前薬がある患者であったが、食前薬を渡し忘れそうになった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA6A9B494AB6A57E4
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕の内服を配薬しようとしたところ、配薬ケースに薬が入っていなかったため、配薬を後回しにした。 他の全員の配薬が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H41A610A0E983EA11
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
生食90ml+ヘパリン5000単位2バイアルを輸液ポンプで施行中。21時20分、追加準備開始。注射指示票を見て...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A57D8B89AEB41C7
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
左LKでVATSされ、本日退院の患者。 朝の検温時、本人がもう薬をもらっていると言われる。そのため、確認せずに...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H99A596466B883096
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴を切り替えた、その時点ではクリップがついてなかった。 2時間後に患者さんが初めて歩行にてトイレに行かれたが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H396EFC5A56169917
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
フェジン40mg2A+10%大塚糖液 静脈注射が開始となった。今までフェロミア50mgが処方されていたため、申...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5DD255D88EC38E71
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤時、2時間毎に受け持ち患者の点滴残量・流量確認のためにラウンドをし、その記録は注射ワークシートに記入してい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF5550CC1D4E06D6A
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
OP予定の患者のブラビックス、ワーファリンの中止をしていなかった事にOP病棟に移って指摘される。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H87572F7BAF049323
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
後腹膜腫瘍の女性患者。糖尿病の既往があり、食前に血糖チェックを行っていた。患者は絶食中で高カロリー輸液を行って...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H584C0D95B817BCA8
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
メインの点滴・抗生剤・生食(ネオフィリン0.5管)の指示があった。ネオフィリン0.5管の所、1管を生食内に混入...