事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06F14F09B43EE1FB
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
【自己管理薬】患者管理のムコサールの内服確認をせず日勤を終えてしまい、翌日同児を受け持った看護師より残が1つ多...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H21B3A63343B551A3
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
【自己管理薬】外泊から帰院後、内服薬残を確認すると、アドエアが1回分多かった。患者に確認すると、いつ忘れたかわ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H252C476A8CA5B7FB
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
【自己管理薬】夕食後より内服患者管理に変更。2日後の日勤帯で内服薬変更指示あり、セットするために薬を回収すると...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H28C00A2B1FCB526F
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
食堂の床にグリメピリド1T落ちているのを発見した。 自己服薬練習中であったため、落としたと思われる。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H38A38DD00C56CD5D
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
【自己管理薬】入院時より内服自己管理している患者。退院処方の残数確認を行うと、昼分のルプラック(4)、ラシック...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3F493E9DD76258DD
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
【自己管理薬】入院時より内服自己管理。残数確認すると、昼分内服薬が1包多く、無投薬発覚。昼ルプラック(4)、ラ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H53E8A3CBEB887770
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
【自己管理薬】外泊中の就寝前内服薬を家族が内服させ忘れた。外泊から帰院した際に報告を受けた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6D8F54645634748D
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
【自己管理薬】前日より嘔吐、下痢あり。昼食後内服について尋ねると、「昨日から調子が悪いから飲まなかったよ」と発...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6F9A6058F2602160
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
内服自己管理であったが、処方も近々なくなるため、残薬を確認した。夕分と就寝前の残薬は合っていたが、朝分が2日分...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9C0AA8405F5A8AC6
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
【自己管理薬】薬剤師服薬指導後、前日より内服薬自己管理となった患者。薬剤師が薬を渡しに行くと、前夕内服のワーフ...