事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
15件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16B70B79CBF66DCE
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
対極版の接続部が外れていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H296016A5B8775B37
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
経鼻酸素２LからNIPPVへ変更の指示あり。NIPPVに変えた後、酸素を流さなかったため、SPO２低下。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3F7C91D67E0A268D
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
シリンジポンプのラインの三方活栓を開かなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H509F902E0A831A6B
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
病棟から血小板製剤を取りに看護師が緊急検査にきた。依頼されていた患者Ａの血小板製剤を専用保管器から取り出し、払...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H67294A3A2B07D19F
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医療機器等に関する出来事
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6F8CC25352594CB1
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医療機器等・医療材料の不適切使用
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H75048F4D99031C60
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器の病棟ラウンド時に加湿器の釜および回路内熱線の以上加熱に気付く。 （原因は加湿器出口の温度センサー接続部...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7F699AC34A589D5C
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＰＣＰＳのＯ２フラッシュをする際酸素流量計の値を上昇させエアーを多く送った。終わって流量の確認を忘れＡＣＴやＣ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8278F9172A22AB2C
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
輸液ポンプが交換のためアラームが鳴ったのでＮＳコールがありＮＳ2名で輸液交換をした。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8492E27D27C27845
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
おむつ交換を２人で施行したとき、トライセルマットのふくらみが不十分であることに気がついた。電源は入っており、設...
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