事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1C93EA53C44BE445
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
児は気管内挿管をしており、ニューポートの人工呼吸器を使用していた。日勤帯は呼吸状態が安定していたため、人工呼吸...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2AED1137F7CDC717
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
開始時血流ポンプの自動スイッチの押し忘れ。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H35593829A9B1B327
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
順夜勤務時、セミナイト患者使用後の機器洗浄時、除水ポンプ異常発生。除水ポンプ異常の多くは、ポンプシリンダーのU...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H883D13A4EA99FCC3
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
10:17 臨床工学技士Aが穿刺、看護師が穿刺介助の元、透析が開始された。このとき、血液流量を自動条件設定にす...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8D7967AD04C8B7D4
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
挿管され呼吸器装着、IABP、透析施行中。IABPのAラインのヘパ生500MLを深夜が更新したのに気付かなかっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA786F42D9C380914
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
10:20頃,TUR?BT終了間際だったので片付けに入った.その時,外回りに三管式のモニターとDVD は泌尿器...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC1C1006FD7E64D2A
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ソルデム3A500mL(ヒューマリンR2単位入り)を100mL/hで投与しており、17時にアクチット500mL...