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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00A461C58A9E2ABD
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
化学療法目的で入院中の患者。1週間分の処方を自己管理(袋から患者が内服を出して内服していた)していたが、残薬が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10009C09F49EE97F
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1D1A5D005C36422E
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
MRSA菌血症が疑われ、バンコマイシンの点滴投与が開始となった。ワークシートにはバンコマイシン0.5V1瓶と生...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H68DBFA3FE56EBFD5
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
フェンタニルの濃度を間違えて作成した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H74929E29D9446346
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護室にて準夜勤者二人(受け持ちとメンバー)で処方箋と内服薬の薬名、薬量をダブルチェックした。21時頃、受け持...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H84C34A4F0782746E
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗生剤のバンコマイシンが1日2回(10時、22時)から4回に指示変更あるも気付かず、夜勤帯で気づいたが、時間が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9365DD98EEC0ECFA
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
0時交換のソルデム3A内にキサクロット2A点注し投与する指示があったが、ダブルチェック時キサクロット1Aしか準...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H95916F241AADBB4F
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
【自己管理薬】 夜勤帯にて、プログラフ内服中の患者を受け持った。21時内服後の殻が残されていたため、殻を回収し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H97B86DF011EECE0B
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
マイコプラスマ肺炎で入院中の患者。入院時より耳鳴・頭痛を認め耳鼻科対診、ストミン錠4錠/2処方あり。当事者は日...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9BD0C102ED4483C5
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事