事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
71件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08540E5795FDC605
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１４時頃、外泊のため薬を渡そうとすると外泊したはずの薬が残っている事に気付く。薬を渡し間違えた事に気付き、１０...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0964DED38D4866D7
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
CV挿入となり、輸液内容が変更になった。本管は変更したが、ドパミンが開始になっていたのに気づかず開始が遅れた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D8BAFA5BA700AFB
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術後ロキソニンにて疼痛コントロール不良、夕からトラムセットに変更となる。２日後、寝前薬のトラムセット配薬時、残...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1AD5442D486DFA61
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
0時にナースコールで本人より背部痛の訴えあり。疼痛指示を確認したところ21時に実施するはずであった塩酸モルヒネ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2258C350D2EC492A
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服自己管理練習中ステップ２の患者の確認をした。○月○日の朝までの内服薬の残薬が２錠あり、残薬が１錠多いことを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2646739E7A439FCD
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10:30頃、病室で屈み込んでいる患者を発見。落とした内服薬（フロモックス）を拾おうとしていた。いつ落としたも...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H30FA8D9D4AD2C7C0
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3310418ACE2F74B6
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右大腿骨頚部病的骨折疑いにて入院。右下肢痛のため、ほぼ床上での生活であり、内服は薬杯に入れて看護師確認のもと服...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H35209A4C5F16FF27
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院時から内服は自己管理されていた。当日の夕方患者から朝食前に排尿後から尿が出てないと報告があった。確認すると...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3532F92A9D0F08E5
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
LK原発、多発肺内及び脳、肝、骨metaにて、低酸素症で入院中の内服自己管理患者の誤薬（内服忘れの発見）。1〜...
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