事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
19件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H147217A01A944F9A
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
払出注射の調剤時、薬剤とラベルの照合を怠った。鑑査者も発見できず、病棟へ搬送された。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1CE1D74F004406B5
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２時に点滴交換を行った際、点滴速度が変更になっているのを気づかずに前日の指示のまま点滴を行った。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H31501F427F7D01EB
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ペンタジン処方であるがアタラックスPを交付した。看護師が気が付いて未然防止。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4381CC2B251D71D3
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
同一患者の同一日に、同一内容の化学療法剤が処方されていたが、重複しているとは考えずに調剤した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H54B091B1611ACA8F
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アバスチン＋アリムタ療法の患者の薬剤のミキシングを行った。ミキシング中に輸液更新で呼ばれて作業を中断し、本来で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H589A522E0DA6D0C4
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
治療薬レミケードと前投薬ソルコーテフが別処方であった。薬剤部で調剤様に処方箋を発行する際にレミケードのみを発行...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H60077DD497FAA4F9
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
15時半、１０％大塚食塩注２０ｍLのところに１０％大塚糖液２０ｍLが調剤されていたと病棟看護師より連絡があった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H82823E3493D0867A
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日直時に、注射用ナファモスタット１０ｍｇを１本のところ、注射用ナファモスタット５０ｍｇを１本払い出した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H882CD93A98E4F8CA
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜間当直中ICUよりベナンバックス300 300mgの処方あり、期限切れに気づかず注射調剤し払いだす。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8E31F55F6F958397
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師が連続２日間ソルデム３Ａ輸液５００ｍＬ １０００ｍＬ、５?ＦＵ注１０００ｍｇ／２０ｍＬ ２０００ｍｇ １回...
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