事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
66件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00C95BD63B2F2936
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
整形外科の骨接合手術で，業者器械が当日持ち込みになると前日に連絡を受けた．手術開始が，朝一でないと予定表で確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E25220489E3792E
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者前体重測定時に患者本人のバックを持ったまま測定したのに気づかなかったため除水過多になってしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E9052946D0EB704
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
極性をユニポーラペーシングからバイポーラペーシングに変えたところ、ペーシング出来ず、アレスト状態になった。極性...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14542A1ED8797C44
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
外来で化学療法中の患者、インフューザーポンプに抗癌剤を入れ、3日間でポートより体内に注入する治療を行っていた。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16B70B79CBF66DCE
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
対極版の接続部が外れていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16FB54DDAB3B1413
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
採血検体を遠心分離機装置で遠心中に破損。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1ACEF31311814985
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
入院時の食事オーダーは減塩・軟菜・全粥となっていた。アナムネ聴取にて、鯖アレルギーと本人より情報あり、その日の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C7F24BD3CE1713F
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析装置近くの床に水が溜まっていることに気付く。配管を確認すると、透析装置に透析液を配給している給液配管からの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C93EA53C44BE445
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
児は気管内挿管をしており、ニューポートの人工呼吸器を使用していた。日勤帯は呼吸状態が安定していたため、人工呼吸...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2127135EFD3A3B12
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
18:50頃に人工呼吸器(以下、サーボ)の動作不良について連絡があり、臨床工学技士（報告者）が対応にあたった。...
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