事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1DA758DFDD98B9B4
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服過剰投与。筋炎で入院しており現在内服コントロール中。ネオーラルを配薬時1回1錠を見逃し、2錠準備して患者に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1F9EDFA3F8BE004E
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
ケアに内服薬残確認が上がっているにも関わらず、内服自己管理患者の内服後残薬確認を行っていなかった。内服間違いは...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H44BBEAFA5EC65264
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
胆嚢炎・胆嚢癌で入院中の患者。糖尿病が既往にあり、食事量によるインスリンスライディングスケールを実施していた。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5C3BB3E3FAE94837
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
注射薬の準備を間違えた。上部内視鏡検査で鎮静剤を使用することになった。指示書の使用薬剤のセルシンに○印がついて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5CC80962B06549B4
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
29週3日超低出生体重児で出生した児。薬剤準備中、児の名前を声に出しながらWチェックのもと薬剤を注射器に吸って...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6916C813D6936F1C
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来処方で「ロルカム錠」を「ロキソニン錠」で調剤していた。鑑査者が気づいた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6E5817F996022C1A
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
処置室で注射箋をみながら薬剤準備をし、PDAを用いてダブルチェックをしようと声に出して薬剤確認している時に、薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H75B57C68CCB1B904
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
ミキシング間違い。卵巣癌の患者。血栓症のため、ヘパリンナトリウム15000単位をテルモ生食にミキシングして24...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H777086A1469C5452
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
チームカンファレンスでは、不眠に関してセロクエル2T(粉砕)への増量を提案する予定であった。回診時、不眠に関し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7868CB7533DF8F51
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来処方で「オーグメンチン錠」を「オゼックス錠」で調剤していた。鑑査者が気づいた。