事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
17件

1/2
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00E784707334F7F8
報告年:2012
事例の概要:輸血
事例の内容
凍結血漿4単位を出庫作業時に、別患者の依頼より出庫してしまったことに気付かず、OP室での読み合わせ作業時に患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03B8C8F5F8E99611
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者のライントラブルでインフューザーのラインが途中で切れており、塩酸モルヒネ入りなので、残量報告書をかき、イン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H15E0423756B64557
報告年:2012
事例の概要:輸血
事例の内容
本日、輸血実施予定の患者。研修医に連絡し、実施のため来棟を依頼した。ルートキープもまだだったため、研修医来棟後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H21681E4F9223FBAD
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
透析患者であり、処方箋は透析室にあった。定期処方があり、その中に術後より中止されていた薬剤があった。処方箋を受...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2D76285C45DC853E
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
IRIS療法は、1週間のうち5日間ティーエスワンを服用し、2日間休薬することを4週間繰り返す治療法である。 本...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3E0495DB77E4E051
報告年:2012
事例の概要:検査
事例の内容
頭部MRIの説明をするため、患者Aをフルネームで外来待合室で呼び入れた。再度名前確認すると「はい。」と返事があ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H44BBEAFA5EC65264
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
胆嚢炎・胆嚢癌で入院中の患者。糖尿病が既往にあり、食事量によるインスリンスライディングスケールを実施していた。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5C3BB3E3FAE94837
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
注射薬の準備を間違えた。上部内視鏡検査で鎮静剤を使用することになった。指示書の使用薬剤のセルシンに○印がついて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6E5817F996022C1A
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
処置室で注射箋をみながら薬剤準備をし、PDAを用いてダブルチェックをしようと声に出して薬剤確認している時に、薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H70473797DB367DC8
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
ヒューマリンR2単位を準備するため、BDロードーズへヒューマリンを吸ったが、単位間違いをしてしまい、20単位吸...