事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
30件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A5282D74CEAA992
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
器械展開時、コンテナ内の器械をリストにチェックをつけずに腟縫縮コンテナと腟縫縮プラスコンテナのカウントを行った...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C466D3E83D39FD8
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
治療開始直後にコンピューターの不具合により開始できず。 コンピューターのバグを取り除くのに約1時間かかり、その...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2CC6951CA793D84E
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
甲状腺全摘出術の手術に外回り看護師として介助を行っていた。患者が病棟へ帰室後、ＰＤＡを定位置へ戻すことを忘れて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H34F147C9AC7D9C40
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ガンマナイフ治療計画装置 ガンマプランver8.3.1を使用。 現在のバージョンのバグにより治療計画転送できず...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H452F96CC9EE3531A
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
イレウスにて絶食中の患者Ａ。患者Ａに内服させる前に、患者Ｂに自己管理薬をＰＤＡを通して渡していた。患者Ｂに渡し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4F1FA8E737E24754
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
抜管後口元放流となっていた患児を受け持った。医師の指示でカヌラに変更する指示が出されたため変更する。流量確認の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H510E0722E87435AA
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
まもなく帰室するオペ後の患者の病室で、人工呼吸器の始業点検が途中の状態で放置されていた。引き継いで点検を行った...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6187CA393967BC2B
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤の申し送りの際にリーダーから、ポンプの点滴が時間通りに終わるよう調整するようにとアドバイスもらう。残量を確...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7D45E1B93907A822
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
下肢静脈瘤手術でストリッパーを使用前に破損していないことを確認した。手術中ストリッパーを血管内に挿入し医師が引...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H80F9483429416EDC
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脳出血の患者を担当していた。夕方より発熱があり、上がり次第抗生剤を開始する指示をうけた。ピシリバクタの準備をし...
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