事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
35件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00B6AFFCE7D52AAF
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜間帯に重症患者の診察をＤｒに依頼し巡視をしていたところにＤｒ来棟されたためあせり、点滴をつなぎ換えていた患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01E9480CF1F0DD0B
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ボルタレン禁の患者であった。術後、創部痛みあり、アナバン坐剤を使用した。15分後、手先の痺れ、上肢、下肢に発疹...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C2BC6983D89F66D
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者に投与中のドルミカムを指示濃度より薄く作成し投与した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EAEE8DBB9CE8FDB
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
バップフォー1錠分1夕食後に服用中の患者。処方が切れたため夕方主治医にて処方されるが、薬剤部から薬が上がってき...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1927A7588ABF61E8
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左肘部管症候群に対してＫｉｎｇ法術後の患者。内代指示で食前にインスリンの定期打ちを行っている。朝食開始後（７時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23C276C9EF1D374B
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
インスリン固定が18日より開始と指示書に記載あったが、17日の18時分からインスリン固定分を投与してしまった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C9155231939BB53
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フルカリック3号 1103mL投与速度が速すぎた。（10時から15時の5時間で500ｍｌ入ってしまった）
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3205703E8620A482
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
チームの看護師は休憩中であり、投与後もヒューマリンが入っていることの確認を行わなかった。翌日の日勤者が患者の血...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H38164F81449E2D6B
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
盲腸癌の手術中エフオーワイを開始したが、既存の中心静脈ルートが既に他剤の投与のため塞がっており、麻酔科医は末梢...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3EB563435C35CE02
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左腎細胞癌術後、肺・縦隔リンパ節・大動脈周囲リンパ節転移、慢性腎不全にて入院中。内服は腎臓内科より処方されてお...
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