事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
19件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H007EA5F2A3B84F65
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
CAG目的にて入院した患者。内服は自己管理されていた。次の日CAG午前のため朝欠食であり、朝６時に内服予定とな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23C276C9EF1D374B
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
インスリン固定が18日より開始と指示書に記載あったが、17日の18時分からインスリン固定分を投与してしまった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2DFF587CE4E7ED6F
報告年:
2012
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
看護師は家族（娘）から「患者が義歯洗浄剤を服用した」と報告を受ける。患者は、外用薬の薬袋内に義歯洗浄剤を入れて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H35313FFC5635BF0B
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１４時、フェントステープの交換のため訪室。胸部に貼付してあったフェントステープ８ｍｇ１枚と２ｍｇ２枚を剥がし、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3532F92A9D0F08E5
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
LK原発、多発肺内及び脳、肝、骨metaにて、低酸素症で入院中の内服自己管理患者の誤薬（内服忘れの発見）。1〜...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H401092A84ECD834F
報告年:
2012
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
内服自己管理中の患者。今まで飲み間違いなく自己管理確立していた。 翌日の薬をセットする際、残薬確認を行ったとこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4407471976D72CBE
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
処方せんではネオーラル（10）のところ、薬剤師Aがネオーラル（50）を調剤。 薬剤師Bが監査し患者に払いだした...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H53E8A3CBEB887770
報告年:
2012
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
【自己管理薬】外泊中の就寝前内服薬を家族が内服させ忘れた。外泊から帰院した際に報告を受けた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7C2E96FB5C0A50F8
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
糖尿病の精査加療目的の入院患者。 内服薬を自ら1包化にして自己管理されていた方。 持参薬があったためそれを渡し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8DCA954877C402DE
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
既往にDMがある患者。（看護師管理で内服中）食前薬を薬ボックスの上に貼り、食事30分前に配薬。その際、食前薬が...
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