事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00B2A3DE34646C96
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
4日前に中止になっていたラシックス、アルダクトンが定期処方でdoで処方された。中止になった内服薬は付箋で中止で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00E784707334F7F8
報告年:2012
事例の概要:輸血
事例の内容
凍結血漿4単位を出庫作業時に、別患者の依頼より出庫してしまったことに気付かず、OP室での読み合わせ作業時に患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B114A35909A0BF8
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
好酸球性肺疾患のためPSL30mg/day 7日間の内服が開始されていた。内服薬はカレンダー管理となっていた。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BF6D40F954FA5B7
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者さんの検温を行うと37.8℃あり、患者さんに「いつも熱出ると39℃まで上がるので早めにロキソニン持っている...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0FA114AD6BB24C11
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗生剤の投与時間であったが、投与しなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H125A8A8FE95DC87D
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
15:30頃、薬剤師より昨日の夕より開始予定であったクラビット500mgが内服されていなかったことの報告を受け...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H147217A01A944F9A
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
払出注射の調剤時、薬剤とラベルの照合を怠った。鑑査者も発見できず、病棟へ搬送された。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H15767B140BF5FF70
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
準夜帯の20時に17時のDX、固定インスリンの明記がないことに気づいたスタッフがDX測定医師に報告し固定インス...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H15CE134C32EE7029
報告年:2012
事例の概要:検査
事例の内容
主治医よりMRのオーダーが出され、金属を外し検査に出てもらった。しかし、20年前に足関節骨折をされており、下肢...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H160C86AA62C27879
報告年:2012
事例の概要:検査
事例の内容
MRIの腰椎の検査を入院時緊急で行った。しかし入院後、違うDrから出来るだけ早くと最初撮影したのとは別の技師に...