事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00275C83EA7AF1B0
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
右眼、3週間後に左眼の手術を受けた患者。手術当日、夕食が終わって食後薬を準備するように自己管理中の薬袋を患者に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H006045B6C0480D3B
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
一日配薬で自己管理中であったが、今まで間違わずに内服していた。他の患者様を移動後に自己内服薬の服薬確認を行った...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00A461C58A9E2ABD
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
化学療法目的で入院中の患者。1週間分の処方を自己管理(袋から患者が内服を出して内服していた)していたが、残薬が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00C95BD63B2F2936
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
整形外科の骨接合手術で,業者器械が当日持ち込みになると前日に連絡を受けた.手術開始が,朝一でないと予定表で確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0165F4D134F62D2A
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食前に1日1回ランタス注ソロスターを3単位投与していた。看護師が確認し患者が自己注射を行っていた。患者本人の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H016E2EC43ACA290B
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
関節リウマチの治療方針の検討目的で入院中の患者。内服薬は自己管理入院中も飲み間違いなかった。深夜勤務で情報収集...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0180383F89BB2E72
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗生剤を生食20mlで希釈する際、10mlのシリンジを使用して目いっぱい吸引して希釈した。実施前に他看護師に指...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H026F01EFB90D5E6E
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
朝食前に行うインスリン注射を忘れてしまい、医師確認のもと食後に実施した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0270B5F54A50A65F
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
4時30分に患者が「汗をかいたので着替えたい」とうったえたので、肌着を脱がせたところ、左胸に貼布されていたはず...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03190BC88147BC9F
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
転入当初から内服は朝のみである。2/21に退院予定。 退院に向けて2/11‐ 内服管理Cとして内服管理訓練中で...