事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12D03D7ECB275AFB
報告年:2012
事例の概要:検査
事例の内容
MRI検査にて入室前に二度、貴金属の腕時計などと貼り薬等の取り外しについて説明を行い患者に無いことの確認を行っ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2D76285C45DC853E
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
IRIS療法は、1週間のうち5日間ティーエスワンを服用し、2日間休薬することを4週間繰り返す治療法である。 本...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H35593829A9B1B327
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
順夜勤務時、セミナイト患者使用後の機器洗浄時、除水ポンプ異常発生。除水ポンプ異常の多くは、ポンプシリンダーのU...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3E0495DB77E4E051
報告年:2012
事例の概要:検査
事例の内容
頭部MRIの説明をするため、患者Aをフルネームで外来待合室で呼び入れた。再度名前確認すると「はい。」と返事があ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4C211BAFD9903431
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
強力ネオミノファーゲン3Aの指示であったが、5A開封した。施行前に気が付いて未然防止。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H501AA25B19E473A7
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
80歳代男性、脳卒中科で網膜動脈分岐閉塞症でER受診中、MRIを撮影するにあたりMRIチェックリストを作成。チ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H54B091B1611ACA8F
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
アバスチン+アリムタ療法の患者の薬剤のミキシングを行った。ミキシング中に輸液更新で呼ばれて作業を中断し、本来で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5C3BB3E3FAE94837
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
注射薬の準備を間違えた。上部内視鏡検査で鎮静剤を使用することになった。指示書の使用薬剤のセルシンに○印がついて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6E5817F996022C1A
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
処置室で注射箋をみながら薬剤準備をし、PDAを用いてダブルチェックをしようと声に出して薬剤確認している時に、薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H807BA7E4554D11DE
報告年:2012
事例の概要:検査
事例の内容
人間ドックの胃透視。放射線科に患者が来て受付をした。技師はオーダー及び胃透視の問診票を確認し、バリウムを用意し...