事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B4E6489F495F705
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
14:00ラウンド時、点滴の残りが600mlであった。右側臥位になっている状態で、約50ml/hで滴下確認した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3D437A85E2EC55F2
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院前日の服薬指導前の持参薬チェックにて当院処方と照らし合わせた際、持参薬のニトロールRカプセル、ザンタック錠...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H50EA2F2963A25D20
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
末梢点滴1日3本を持続点滴中の患者。日勤で2本目の点滴に更新した。夜勤者が3本目の点滴を患者の元で認証しようと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H58F6BAECB47098AF
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺炎にて入院中の患者。Afに対してワーファリン内服しており、採血データを確認後、夕分からのワーファリンの処方箋...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H58FAA17C7C519B54
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
朝の体重測定時、上着を着たまま測定してしまい、実質体重より重くなってしまったため、目標体重より引きすぎてしまっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H612AF689B50197EA
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬のセット確認をしたところ、残薬が合わないことが発覚。本人「知らない。分からない。」と発言あり。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H71705196B9ADEA4D
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴の速度指示を伝票、点滴ラベルでの確認を十分にしなかったため元もとの速度のまま更新してしまい、日勤で担当医よ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7D9A1CB06CB472A3
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
前日夜間緊急透析を施行し、臨床工学士Aは終了後ICUにてRO装置を動かしたままコンソールを消毒して退室した。 ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAE8798B0ADA50B88
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日夕より投薬開始予定であった薬の中で、分包されていなかったアーチスト錠を服用させずに経過してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB8094F36DD2037A5
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者の退院時に退院処方として処方すべき薬剤を処方せず、後日患者本人より連絡があり、処方し、患者家族の所へ届ける...