事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
65件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1AF27374F5AA9920
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
粉砕調剤の印字が正しくされてなかった（ネオドパ、コムタンと入れるところカマになってしまっていた）。他患者の調剤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24829D3633EA3549
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
化学療法目的でA病棟入院となった。担当看護師が指示を受けて注射伝票にプリントした。その後、ベッドコントロールで...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H27371F82C432290B
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
「チモプトールＸＥ点眼液０．５％」の処方にたいして、「チモプトール点眼液０．５％」を調剤してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H28A9CFBF4F284758
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
病棟から送られた、翌日の点滴中止のFAXを処理する際に、名前が一字違いの別の患者の点滴を中止処理してしまったが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2BDE1D94B034D706
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
タルセバ150mgの処方に対し、実習生がタルセバ100mgを調剤した。規格間違いに気づかず、調剤印を押し鑑査者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3052350BA46709D1
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
同時刻に、２名の患者にガストローム顆粒 ３ｇ ３回：朝・昼・夕食後 ７日分が処方された。調剤者は計量・分包終了...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H31501F427F7D01EB
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ペンタジン処方であるがアタラックスPを交付した。看護師が気が付いて未然防止。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H379685CAE7FC1F4B
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
生理食塩液２０ｍＬを調剤すべきところ、蒸留水２０ｍＬを調剤し、監査を行い、病棟に薬が払い出された。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H474B0CBDF795A913
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は持参薬としてカリクロモン錠50単位を一日3錠服用中であった。担当医は継続処方として同成分（カリジノゲナー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H496F1D3E5B58EB78
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外来での化学療法の注射オーダーを受け付け拂いだした。その際、ヘパリンNaロック100単位シリンジ１０ｍｌ1筒に...
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