事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1C7F24BD3CE1713F
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析装置近くの床に水が溜まっていることに気付く。配管を確認すると、透析装置に透析液を配給している給液配管からの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5E5373A5AE764D9A
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
穿刺時に静脈より穿刺すべき所を動脈から穿刺した。その後、機械との接続時に静脈側のチューブを受け取り、そのまま接...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8970A262040EA4C0
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
血液透析の開始操作の介助についていた。回路を接続する際に、脱血側と返血側の回路を逆に接続してしまい、逆に接続し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9D9EFF08D6024503
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
肺炎で入院中の方。 持続点滴ソリタT1 200mLを8mL/hの指示があったが、80mL/hで設定し輸液開始を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA700F35CDF844BB0
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
消化管出血で入院している患者を、血液透析のため血液浄化室に他病棟の看護師が9:40頃移送。 その際に、10時交...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC9AF5160C6F64C85
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ダブルルーメンで透析を開始する際に、開始時ヘパリンを2ml注入したが、2mlの持続設定をわすれ、開始21分後に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE3FF0065F5DDFDCC
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
人工透析中で、ネスプを週一回投与していた。1/19に最終投与(この処方は、前担当医が処方)。 1/19に、1/...