事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H030BBECC567B312D
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
急性心筋梗塞の治療後にハートセンターに入室した患者を夜勤で担当した。翌日の朝から内服薬の投与が開始となっており...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H612A4566C6B1F02D
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は6時の検温で発熱があり、主治医に連絡したところ、頓服処方で【コカールドライシロップ400mg×5包】を当...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6AF2205600F2009C
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
胃管カテーテルから内服注入している患者。肺炎があり咳嗽もあるためムコダインDS50%が処方された。前日の夕から...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H98AB934161B837DA
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
フローランの18時のシリンジ交換忘れ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9E6AF4E3E18B1C10
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
持続血液浄化中で、ナファモスタット(320mg)+5%ブドウ糖液(40ml)を2.0ml/hで投与していた。0...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC2A3EA332140AFAE
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
アレビアチンを投与する際に前後生食フラッシュすべきところを十分に確認せず、メインのソルデム1を早送りしてフラッ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCA086CC34C794484
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
右内頸よりCVライン(中心静脈)が留置され16時前に右側臥となり、CVラインの屈曲により輸液ポンプ閉塞アラーム...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE676D2F484CA81E4
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
心臓術後の小児の患者を日勤で受け持った。夜勤勤務者とのダブルチェックのあとに、人工呼吸器のセンサーの位置がYピ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEF8C4646B9ADEC46
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
CABG術後8日目の患者を日勤帯で受け持った。9時56分にアルブミン25%50ml2瓶投与の指示が出た。一時指...