事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03FCAB8751E5C24A
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
低ナトリウム血症に対する補正のため処方しミルクに混ぜて胃管から投与した塩化ナトリウムが量が多かった。血ガスの検...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H074D711778EA800C
報告年:2012
事例の概要:輸血
事例の内容
間もなくICUへ入室する予定の患者Xの自己血が、手術室看護師によって搬送されてきた。看護師Aは、受領して保冷庫...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AF1A14DB0D4647A
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
リーダーであり、受け持ち看護師よりピトレシン開始となることの報告を受けた。受け持ち看護師と共に指示と薬品をダブ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10B7A05EB67207CC
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
頭部に10カ所のナビゲーションを装着した患者がCT検査に出棟することとなった。ナビゲーション10カ所剥がれない...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H134849BAB527BA13
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤の配合によりルート内に白色析出物をみとめる。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H18AD27953FB6C4E2
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
大動脈弁狭窄症兼閉鎖不全症に対しAVR施行した患者に対し、術後よりアンカロンを持続投与していた。 薬剤部よりア...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1E32025EBD0F3387
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
基剤20ml/Hの指示が、指示書上では14時に指示止めされていたが、モニタリング上では指示止めされておらず、正...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1FCCB7728488E6B7
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤12時に追加されたエルネオパ1号が投与されていたが、指示はエルネオパ2号だった。夜勤帯でラウンド時に気づか...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H26363E2E1BEBDE25
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
末梢からラクテック20ml/H投与指示。手落としにて投与中。 21時まで予定通り投与されていることを確認。 2...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H39F6E837614A11F8
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
呼吸不全で入室した7ヶ月の児。入室時よりエビタXLに加温加湿器を使用した小児用の呼吸器回路(ディスポ)を組み立...