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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0541BD0D7A1A3D3C
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0826D3E1BB9B4D47
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
胃管チューフ゛より経管栄養・内服注入している患者。朝方出勤にて内服の粉砕の機械に、朝のバイアスピリン錠100m...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0EAEE8DBB9CE8FDB
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
バップフォー1錠分1夕食後に服用中の患者。処方が切れたため夕方主治医にて処方されるが、薬剤部から薬が上がってき...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H109F70845178DB2D
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
意識レベルが低下した患者に心電図モニターの装着した。 翌日の日勤者で心電図モニターの設定の確認を行う際に不整脈...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H125A8A8FE95DC87D
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
15:30頃、薬剤師より昨日の夕より開始予定であったクラビット500mgが内服されていなかったことの報告を受け...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A57D8B89AEB41C7
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
左LKでVATSされ、本日退院の患者。 朝の検温時、本人がもう薬をもらっていると言われる。そのため、確認せずに...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1CD66DA619918757
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
大腿骨転子部粉砕骨折にて手術後、救急病棟より転床されて来た患者さんを日勤で受け持った。 看護指示では、インスリ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H20449E6498F6A262
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕方の内服確認時、ワーファリン量が少ない事に気付く。処方箋はワーファリン1mg 3錠、ワーファリン 0.5mg...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H20D1A741DB3155D6
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者間違い。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2728B725A96CDF73
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院になった患児。入院時は内服薬は母管理で行っていた。退院前日からパルミコート吸入液開始となっていた。パルミコ...