事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00275C83EA7AF1B0
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
右眼、3週間後に左眼の手術を受けた患者。手術当日、夕食が終わって食後薬を準備するように自己管理中の薬袋を患者に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00A461C58A9E2ABD
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
化学療法目的で入院中の患者。1週間分の処方を自己管理(袋から患者が内服を出して内服していた)していたが、残薬が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00B2A3DE34646C96
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
4日前に中止になっていたラシックス、アルダクトンが定期処方でdoで処方された。中止になった内服薬は付箋で中止で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00B6AFFCE7D52AAF
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜間帯に重症患者の診察をDrに依頼し巡視をしていたところにDr来棟されたためあせり、点滴をつなぎ換えていた患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0165F4D134F62D2A
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食前に1日1回ランタス注ソロスターを3単位投与していた。看護師が確認し患者が自己注射を行っていた。患者本人の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H016E2EC43ACA290B
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
関節リウマチの治療方針の検討目的で入院中の患者。内服薬は自己管理入院中も飲み間違いなかった。深夜勤務で情報収集...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0179B914A1C74F5E
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
12時半頃バージャー病で入院中の患者の0.028gモルヒネ塩酸水80ml×4 20ml配薬中、床頭台の環境整備...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H019AD93FDE28E3D4
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
服用指示の内服薬が与薬されていなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01E9480CF1F0DD0B
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
ボルタレン禁の患者であった。術後、創部痛みあり、アナバン坐剤を使用した。15分後、手先の痺れ、上肢、下肢に発疹...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H021F6F40A3BDFF4D
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は直腸癌術後で肺と肝臓に転移あり、今回化学療法のレジメン変更の為入院されていた。前日にFOLFIRI施行さ...