事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0180383F89BB2E72
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗生剤を生食20mlで希釈する際、10mlのシリンジを使用して目いっぱい吸引して希釈した。実施前に他看護師に指...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H30ACABBFE9897C86
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝受け持ち患者のワークシートを確認。その際、昼にインスリン(ノボリンR注フレックスペン4単位)があることがわか...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3205703E8620A482
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
チームの看護師は休憩中であり、投与後もヒューマリンが入っていることの確認を行わなかった。翌日の日勤者が患者の血...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBC28FDD365E86A69
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
中央の供給装置から正常な透析液が供給されているにもかかわらず、透析実施中に透析液濃度異常発生。濃度センサーの劣...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF803D0675D9F26A5
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
消化管出血で点滴中。入院ベッド調整のため外来処置室で待機。止血剤の点滴を施行せずに生食ロックしていた