事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00A461C58A9E2ABD
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
化学療法目的で入院中の患者。1週間分の処方を自己管理(袋から患者が内服を出して内服していた)していたが、残薬が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00B6AFFCE7D52AAF
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜間帯に重症患者の診察をDrに依頼し巡視をしていたところにDr来棟されたためあせり、点滴をつなぎ換えていた患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0165F4D134F62D2A
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食前に1日1回ランタス注ソロスターを3単位投与していた。看護師が確認し患者が自己注射を行っていた。患者本人の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0179B914A1C74F5E
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
12時半頃バージャー病で入院中の患者の0.028gモルヒネ塩酸水80ml×4 20ml配薬中、床頭台の環境整備...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01E9480CF1F0DD0B
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
ボルタレン禁の患者であった。術後、創部痛みあり、アナバン坐剤を使用した。15分後、手先の痺れ、上肢、下肢に発疹...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H026F01EFB90D5E6E
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
朝食前に行うインスリン注射を忘れてしまい、医師確認のもと食後に実施した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0270B5F54A50A65F
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
4時30分に患者が「汗をかいたので着替えたい」とうったえたので、肌着を脱がせたところ、左胸に貼布されていたはず...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H029B80BA40687DD4
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
アンギナールとワーファリンを内服中の患者で、カテ後より中止していた内服を開始されていた。しかし、電子カルテ上の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H030BBECC567B312D
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
急性心筋梗塞の治療後にハートセンターに入室した患者を夜勤で担当した。翌日の朝から内服薬の投与が開始となっており...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03190BC88147BC9F
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
転入当初から内服は朝のみである。2/21に退院予定。 退院に向けて2/11‐ 内服管理Cとして内服管理訓練中で...